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【通知】關于印發《騰格里經濟技術開發區門診慢性病扶貧保障基金管理辦法》的通知

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騰綜辦發〔2018103


阿拉善騰格里經濟技術開發區綜合辦公室

關于印發《騰格里經濟技術開發區門診

慢性病扶貧保障基金管理辦法》的通知

嘉鎮、騰鎮人民政府,開發區各部、局:

   《騰格里經濟技術開發區門診慢性病扶貧保障基金管理辦法》經開發區主任辦公會議研究通過,現印發給你們,請按職責分工認真抓好落實。

2018820



騰格里經濟技術開發區

門診慢性病扶貧保障基金管理辦法

第一章   

   第一條  為深入貫徹黨工委、管委會關于打贏脫貧攻堅戰的決策部署,進一步落實健康扶貧各項優惠政策,加快解決開發區因病致貧、因病返貧問題,依據《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛財務發〔201626號)、《內蒙古自治區衛生計生委關于印發內蒙古自治區健康扶貧防病行動實施方案的通知》(內衛計疾控發〔201870號)、《阿拉善盟行政公署辦公室關于印發阿拉善盟建檔立卡貧困患者健康扶貧先診療后付費一站式結算實施方案的通知》(阿署辦發〔2017162號)要求,針對開發區貧困人口中慢性病患者較多且醫療費用負擔較重的實際,制定本辦法

   第二條 目標任務:加強醫療衛生體制建設,提高醫療服務的公平性和可及性,完善慢性病救治制度,使慢性病患者得到及時診治,個人就醫自付費用大幅減輕。提高貧困群眾的獲得感和滿意度。實現開發區因病致貧、因病返貧人口全面穩定脫貧。

   第三條  適用對象及用藥范圍:繳納城鄉居民醫療保險且持醫保專用病歷或健康扶貧專用病歷的建檔立卡貧困人口(以開發區扶貧辦提供的數據為準)。使用國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄內用藥。本年度年初至201841日間患慢性病建檔立卡貧困人口全部享受兜底政策,41日后穩定脫貧戶不再享受兜底政策。

第二章  門診慢性病補償范圍

   第四條  二級及以上高血壓病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、癲癇病、甲亢、布魯氏桿菌病、活動性結核病、肺心病、有并發癥的糖尿病、冠心病、腦血管出血后遺癥、帕金森氏病、精神分裂癥、心臟換瓣膜術后、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代償期、系統性紅斑狼瘡、血管支架植入及搭橋術后、再生障礙性貧血、白血病、腎功能不全(購藥)、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療。醫保管理的慢性病病種(23種)

第三章  資金來源

   第五條  開發區財政每年按20萬元預算補助,實際以基金相關管理辦法進行審核。

第四章  工作措施及流程

   第六條  構筑服務體系,充分發揮開發區、鎮、嘎查三級醫療網絡的職能作用,組建家庭醫生簽約服務團隊,落實家庭醫生簽約服務,開展健康教育與咨詢,指導群眾合理用藥,為貧困人口中重點人群開展免費健康體檢。

   第七條  提高補償標準,醫保管理的慢性病病種(23種)補償情況

   1.區域內醫保慢病定點醫療機構補償情況:補償時,不受醫保門診慢性病補償限額影響,經基本醫保報銷(按照可補償藥品總額扣除起付線計算),再給予二次補償至可補償藥品總額的90%,個人自付10%

   2.醫保管理的慢性病非區域內定點補償情況:每年年末(具體時間以所屬醫保經辦機構通知為準)攜《特殊門診慢性病專用病歷》、購藥發票、處方清單,到所屬醫保經辦機構申報補償(如本人行動不便,可委托辦理,委托人辦理時需提供患者本人及委托人身份證原件)。補償時,不受醫保門診慢性病補償限額影響,經基本醫保報銷(按照可補償藥品總額扣除起付線計算),再給予二次補償至可補償藥品總額的90%,個人自付10%

   3.終末期腎病患者門診透析過程中所需目錄內藥品費用,經醫保報銷后,由基金兜底至90%

   第八條  工作流程,重點圍繞基本醫療服務、基本公共衛生服務和個性化服務開展工作,為患者確定購藥目錄及數量,提供按月送藥、取藥、即時結算服務模式。

   1.組織申報:醫保管理的慢性病情況,貧困人口慢性病患者按要求提供診斷證明、門診病歷、檢查資料等向簽約定點醫療機構申報。經醫保辦組織專家組審核,發放醫保門診慢性病專用病歷。

   2.藥品審批:慢病審批機構嚴格執行審批病種與用藥計劃相符的原則,按照國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄內藥品確定患者用藥計劃,科學確定用藥品種類、用藥量,審核通過后享受門診慢病兜底政策。基層醫療衛生單位不能滿足的慢性病藥品需求,按相關規定由旗級醫療機構調劑解決。

   3.個人取藥、上門送藥相結合。個人取藥情況:醫保慢性病患者取藥時,各定點醫療機構設立一站式結算窗口,患者只需支付扣除醫保起付線后可補償藥品總額百分之十的自付部分。上門送藥情況:慢性病患者用藥在國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄范圍內,家庭簽約醫生(嘎查醫生)負責按時送藥并負責收取患者自付藥品百分之十的部分,其他報銷、補償費用統一由醫療機構與人力資源和社會事務管理局結算。

4.資金撥付:醫保管理的慢性病補償資金,按醫保原支付渠道支付;人力資源和社會事務管理局管理的保障基金補償資金,由人力資源和社會事務管理局為各定點醫療機構預先期撥付周轉資金,不足部分由醫療機構暫時墊付,醫療機構實行季報制,每季度最后一個月20日前上報結算業務相關資料,人力資源和社會事務管理局審核后及時將資金劃撥到各定點醫療機構(定點醫療機構:開發區孿井灘中心衛生院、阿盟中心醫院、阿盟蒙醫醫院、阿左旗蒙中醫院、阿左旗婦幼保健院)

第五章  基金管理

   第九條  成立開發區門診慢性病扶貧保障基金領導小組,負責全面保障基金工作,領導小組下設辦公室,辦公室設在人力資源和社會事務管理局,負責基金日常事務工作。每年用于組織宣傳、日常管理維護等工作經費控制在當年本級財政預算資金的5%以內,由監督小組進行審核。

   第十條  保障基金實行收支兩條線,專賬存儲、專人管理、封閉運行,基金管理專賬設在人力資源和社會事務管理局,負責資金的申請、管理與使用,基金結余部分滾存結轉下年度使用。

   第十一條  各定點醫療機構按季度報送《開發區健康扶貧慢性病患者送藥取藥季度資金撥付匯總表》,人力資源和社會事務管理開發區匯總撥付兜底資金。

   第十二條  健全公示制度,各定點醫療機構每季度將補償情況進行公示。

第六章  違規處理

   第十三條  享受貧困人口慢性病門診補償的人員,有欺瞞行為或提供虛假材料的,私自涂改處方、費用單據的,虛報冒領或以其他不正當手段騙取資金的,經調查核實后基金不予支付,并取消受助資格,情節嚴重觸犯刑法的移交司法機關處理。

   第十四條  各定點醫療機構及其醫務人員,為參保人員提供慢性病虛假診斷及處方材料的,給子通報批評,取消當年職稱評定、職稱兌現、年度評優資格。

第七章  職責分工

   第十五條 明確職責,落實責任。各部門、各單位要將健康扶貧工作列入重要議事日程,進一步健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制。

   人力資源和社會事務管理局負責保障基金日常管理,負責各定點醫療機構的基金補償審核、撥付等工作,加大培訓力度,嚴格按照臨床路徑和個體化治療方案管理,并加強對醫療機構的監督管理,規范醫療服務行為。醫保辦負責貧困人口醫保范圍內慢性病患者的審批及日常核查和符合醫保政策的慢性病補償工作。加強對醫療機構監管。扶貧辦負責建檔立卡貧困人口的確認工作,定期提供建檔立卡貧困人口花名冊。財政局將保障基金及時劃入基金專賬,并保障此項工作開展所需經費。監察審計局要加強審計監督,確保資金的合理使用,杜絕擠占挪用等現象發生。兩鎮、各嘎查(社區)負責宣傳保障基金救助政策。定點醫療機構要積極開展一站式慢性病門診補償結算服務,核實貧困人口身份,使用國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄內藥品,建立健全檔案,做好補償工作。

第八章  保障措施

   第十六條  加強組織領導。管委會要將門診慢性病扶貧補償工作納入開發區經濟和社會發展目標及規劃中。人力資源和社會事務管理局要按照各自職責分工確保保障基金補償政策得到有效落實。

   第十七條 加強培訓力度。通過開發區、、嘎查三級家庭醫生服務團隊中專家組加強對鎮、嘎查兩級醫生的專業技能和公共衛生服務及管理的培訓,最大限度地發揮家庭簽約醫生的作用,真正實現小病不出嘎查,常見病不出鎮。

   第十八條  注重宣傳引導。各部門應通過報刊、廣播、電視、互聯網等媒體,以及信息宣傳欄、宣傳冊、明白卡等途徑和形式廣泛宣傳保障基金補償政策。

   第十九條  強化監督檢查。成立保障基金監督領導小組,領導小組下設辦公室,辦公室設在醫保辦,對保障基金的籌集、管理、使用情況進行監督審查。醫保辦與各承擔健康扶貧慢性病業務的機構簽訂服務協議,不定期組織相關單位開展監督檢查。對違法違規行為依法進行處理,保障基金安全規范運行。監督領導小組對保障基金救助工作實行半年通報、年終檢查的工作制度,確保保障基金補償工作落到實處。

第九章  其他事宜

   第二十條  其他醫療機構無特殊許可不得從事非本轄區建檔立卡貧困人口的門診慢性病診療報銷工作。如患者定點醫療機構發生變更,由戶籍所在地基層醫療衛生單位進行變更后開展門診慢性病報銷兜底工作。嚴格執行分級診療制度及流程,規范就醫秩序。

第十章    

   第二十一條  本辦法由人力資源和社會事務管理局負責解釋。

   第二十二條  本辦法自印發之日起30日后實施,有效期5年。


編輯:
信息來源:綜合辦公室
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